5세대 실손보험 변경사항 총정리, 관리급여 95%와 도수치료 제외까지

5세대 실손보험 변경사항 총정리

⏱ 읽는 데 약 12분 | 📌 핵심 요약 : 도수치료·비급여 주사 보장 제외, 관리급여 본인부담 95%, 보험료 30~50% 인하, 2026년 4월 출시 유력

📑 목차

1. 5세대 실손보험, 왜 나오게 됐나

2. 기본계약·특약1·특약2, 3단 구조 해부

3. 관리급여란? 본인부담 95%의 의미

4. 4세대 vs 5세대 핵심 비교표

5. 5세대가 유리한 사람 vs 불리한 사람

6. 기존 가입자 전환·재매입 로드맵

7. 5세대 실손 자주 묻는 질문

"5세대 실손보험이 나온다는데, 도수치료가 아예 빠진다고?" 2026년 보험 업계에서 가장 뜨거운 화두입니다. 금융위원회는 2026년 1월 15일 보험업법 시행령 개정안을 입법예고하며 5세대 실손보험 상품설계 기준을 확정했고, 이르면 4월 출시가 유력합니다. 보험료는 30~50% 저렴해지지만, 비급여 보장은 크게 축소됩니다. 이 글에서는 5세대 실손보험의 변경사항을 빠짐없이 정리하고, 기존 가입자에게 어떤 영향이 있는지 분석합니다.

5세대 실손은 기본계약+특약1(중증 비급여)+특약2(비중증 비급여) 3단 구조입니다

 

5세대 실손보험, 왜 나오게 됐나

실손보험의 근본 문제는 '도덕적 해이'였습니다. 보험으로 비용을 돌려받을 수 있으니 불필요한 도수치료, 비급여 주사를 과도하게 이용하는 사례가 늘었고, 이것이 보험료 인상의 악순환을 만들었습니다. 특히 1~2세대 가입자의 높은 보험금 지급률이 전체 실손보험 손해율을 끌어올려, 4세대 가입자까지 보험료 부담이 전가되는 구조적 문제가 있었습니다.

정부는 이 문제를 해결하기 위해 두 가지 축으로 개혁을 추진합니다. 첫째, '관리급여' 제도를 도입해 과잉 진료가 우려되는 비급여 항목의 가격을 국가가 통제합니다. 둘째, 5세대 실손보험에서 과잉 진료 항목을 보장 대상에서 아예 제외하거나 자기부담률을 대폭 높입니다.

📊 데이터 포인트
2026년 2월 18일, 보건복지부는 관리급여의 법적 근거를 마련하는 '국민건강보험법 시행령' 개정안을 공포·시행했습니다. 도수치료의 관리급여 본인부담률은 95%로, 10만 원짜리 치료를 받으면 9만 5천 원을 환자가 부담하게 됩니다(출처: 이데일리, 2026.2.18).

기본계약·특약1·특약2, 3단 구조 해부

5세대 실손보험은 보장 영역을 세 단계로 나눕니다. 기본계약은 급여 항목을 보장하며 본인부담률은 건강보험 제도와 연동하되 최소 20%를 유지합니다. 입원은 연간 5,000만 원 한도, 통원은 회당 20만 원 한도로 4세대와 동일합니다.

특약1은 중증 비급여 항목을 보장합니다. 암·뇌혈관·심장 질환 등 중증 질환에 사용되는 비급여 치료를 대상으로 하며, 자기부담률은 30%입니다. 4세대와 가장 큰 차이는 중증 보장이 오히려 강화되었다는 점입니다. 임신·출산 관련 비급여도 특약1에 새로 포함됩니다.

특약2는 비중증 비급여 항목을 다룹니다. 여기서 가장 큰 변화가 발생합니다. 보장한도가 4세대의 연간 5,000만 원에서 1,000만 원으로 축소되고, 자기부담률은 30%에서 최대 50%로 올라갑니다. 통원은 회당 20만 원에서 일당 20만 원으로 바뀝니다. 그리고 도수치료·체외충격파·증식치료와 비급여 주사제(마늘주사, 신데렐라주사 등)는 아예 보장 대상에서 제외됩니다. 특약2는 비급여 관리 효과를 점검한 뒤 2026년 상반기 별도 출시될 예정입니다.

기본계약은 유사하지만, 특약2에서 비중증 비급여 보장이 대폭 축소됩니다

 

관리급여란? 본인부담 95%의 의미

관리급여는 기존 선별급여(본인부담 50% 이상)의 한 유형으로, 비급여 중 과잉 사용이 우려되는 항목에 국가가 가격을 정하고 95%를 환자가 부담하게 하는 제도입니다. 기존에 비급여였던 항목을 건강보험 체계 안으로 끌어들여 가격을 통제하는 것이 핵심입니다.

구체적인 예를 들어보겠습니다. 현재 도수치료 1회 비용이 병원마다 5~15만 원으로 제각각인데, 관리급여가 시행되면 국가가 수가를 예컨대 7만 원으로 정합니다. 이 중 95%인 6만 6,500원을 환자가 부담하고, 건강보험이 5%인 3,500원만 지급합니다. 비급여일 때보다 가격 자체는 낮아질 수 있지만, 보험 환급이 사실상 사라지는 셈입니다.

2026년 2월 19일 시행령이 공포되었고, 우선 지정 대상은 도수치료, 경피적 경막외강 신경성형술, 방사선 온열치료 3가지입니다. 실제 수가가 결정된 후 빠르면 2026년 상반기 중 시행될 전망입니다.

⚠ 주의 ─ 기존 실비 보장에 미치는 영향
관리급여로 전환되면 도수치료가 '비급여'에서 '급여(관리급여)' 항목으로 바뀝니다. 기존 1~4세대 실비의 비급여 특약으로는 보상이 안 될 수 있고, 급여 항목으로 보상받더라도 관리급여 95% 중 자기부담 20%(급여 자기부담)만 환급되어 실질 수령액이 크게 줄어듭니다. 가입 보험사에 미리 확인하시기 바랍니다.

4세대 vs 5세대 핵심 비교표

아래 표에서 4세대와 5세대의 주요 차이를 한눈에 비교할 수 있습니다. 가장 큰 변화는 비중증 비급여(특약2) 영역에 집중되어 있습니다.

구분	4세대 (현행)	5세대 (예정)
급여 자기부담	20%	20% (건보 연동)
중증 비급여(특약1) 자기부담	30%	30% (보장 강화)
비중증 비급여(특약2) 자기부담	30%	최대 50%
비중증 비급여 연간 한도	5,000만 원	1,000만 원
도수·체외·증식치료	특약 가입 시 보장 (50회/350만 원)	보장 제외
비급여 주사제	특약 가입 시 보장	보장 제외
임신·출산 보장	미포함	특약1에 포함
보험료 할증	최대 300%	유사 구조 유지 예정
월 보험료(예상)	약 1.3만 원	약 0.7~0.9만 원

5세대가 유리한 사람 vs 불리한 사람

5세대 실손이 유리한 유형은 명확합니다. 병원을 거의 안 가는 건강한 20~30대, 도수치료·비급여 주사를 받을 일이 없는 분, 보험료를 최소화하고 싶은 분에게는 월 7~9천 원대의 저렴한 보험료가 매력적입니다. 또한 임신·출산을 계획 중인 분에게는 새로 추가된 임신·출산 비급여 보장이 실질적인 도움이 됩니다.

반대로 불리한 유형도 분명합니다. 허리디스크·오십견 등으로 도수치료를 주기적으로 받는 분, 비급여 MRI를 자주 찍어야 하는 만성 질환자, 비급여 주사(마늘주사, 영양수액 등)를 정기적으로 맞는 분에게는 사실상 보장이 사라지는 셈입니다. 이런 분들은 기존 1~2세대를 최대한 오래 유지하는 것이 핵심 전략입니다. 세대별 상세 비교가 궁금하다면 실비보험 1~4세대 비교를 참고하세요.

💡 꿀팁 ─ 선택형 특약 가능성
보험업계에서는 5세대 출시와 함께 도수치료·MRI 등을 '선택형 특약'으로 별도 제공하는 방안도 검토 중입니다. 아직 확정되지 않았지만, 출시 시점에 이 옵션이 있는지 반드시 확인해 보시기 바랍니다. 추가 보험료를 내면 일부 비급여 보장을 선택할 수 있을 가능성이 있습니다.

내 의료 이용 패턴에 따라 5세대 전환의 득실이 완전히 달라집니다

 

기존 가입자 전환·재매입 로드맵

5세대가 출시되더라도 기존 1~4세대 가입자의 보험이 자동으로 바뀌지는 않습니다. 다만 재가입 주기가 돌아오는 시점에 그때 판매 중인 최신 약관이 적용됩니다. 예를 들어 2022년 6월에 4세대를 가입했고 재가입 주기가 5년이라면, 2027년 6월에 5세대 약관으로 재가입됩니다. 2013년 4월 이후 2세대 가입자(15년 재가입)는 2028년부터, 3세대는 2032년부터 순차 전환이 예상됩니다.

또한 정부는 1~2세대 가입자에게 '계약 재매입' 방식을 검토 중입니다. 보험사가 기존 계약을 웃돈을 주고 매입한 뒤 5세대 가입을 유도하는 방식인데, 아직 구체적인 금액과 시기는 확정되지 않았습니다. 재매입 제안을 받더라도 즉시 응하지 말고, 내 의료 이용 패턴과 남은 보장 가치를 꼼꼼히 따져봐야 합니다.

🗣 경험 공유
보험 설계사 지인에게 자문을 구했더니, "1세대는 어떤 금액을 제시해도 유지가 답이고, 2세대는 재매입 금액이 최소 500만 원 이상이 아니면 손해"라는 의견이었습니다. 물론 개인 상황에 따라 다르니, 반드시 본인의 연간 의료비 지출을 먼저 계산해 보시기 바랍니다.

재가입 주기에 따라 5세대 전환 시점이 달라지니 내 계약 시기를 꼭 확인하세요

 

5세대 실손 자주 묻는 질문

Q1. 5세대 실손보험 출시일은 정확히 언제인가요?

금융위원회가 2026년 1월 15일 보험업법 시행령 개정안을 입법예고했으며, 이르면 2026년 4월 출시가 유력합니다. 기본계약과 특약1이 먼저 나오고, 특약2(비중증 비급여)는 관리급여 효과를 점검한 뒤 별도 시기에 출시됩니다.

Q2. 5세대에서 도수치료를 받으면 비용이 어떻게 되나요?

5세대 실손에서는 도수치료가 보장 대상에서 제외되므로 보험금 환급이 불가합니다. 관리급여가 시행되면 국가가 정한 수가의 95%를 환자가 부담하게 되어, 사실상 전액 자비 치료에 가깝습니다. 현재 4세대 도수치료 청구가 궁금하다면 4세대 도수치료 청구 가이드를 참고하세요.

Q3. 기존 4세대 가입자도 5세대로 강제 전환되나요?

강제 전환은 아닙니다. 다만 4세대의 재가입 주기(5년)가 도래하면 그 시점에 판매 중인 최신 약관(5세대)으로 자동 재가입됩니다. 재가입 시기가 아직 남아 있다면 당분간 4세대 보장을 유지할 수 있습니다.

Q4. 1~2세대 실비 '계약 재매입'이란 무엇인가요?

보험사가 기존 1~2세대 가입자에게 일정 금액(웃돈)을 지급하고, 해당 계약을 해지한 뒤 5세대 신규 가입을 유도하는 방식입니다. 구체적인 금액과 시기는 아직 확정되지 않았으며, 제안을 받더라도 기존 보장 가치와 연간 의료비를 비교한 뒤 결정해야 합니다.

Q5. 5세대에서 새로 추가된 임신·출산 보장은 어떤 내용인가요?

기존 실손보험에서는 임신·출산 관련 비급여가 보장 대상에서 제외되었으나, 5세대에서는 특약1(중증 비급여)에 포함됩니다. 구체적인 보장 범위와 한도는 상품 출시 시점에 확정될 예정입니다.

Q6. 5세대 보험료는 정말 4세대보다 30~50% 저렴한가요?

금융위원회와 보험업계의 추정에 따르면 비급여 보장 축소 효과로 4세대 대비 30~50% 저렴해질 것으로 전망됩니다. 다만 보장 범위가 줄어든 만큼 실제 의료비 부담은 오히려 늘어날 수 있으므로, 보험료만으로 판단하면 안 됩니다.

Q7. 관리급여 시행 전에 도수치료를 미리 많이 받아 두는 것이 유리한가요?

의학적으로 필요한 치료라면 미루지 않는 것이 맞지만, 보험금을 받기 위해 불필요하게 치료 횟수를 늘리는 것은 4세대 기준 보험료 할증(최대 300%)으로 이어질 수 있어 오히려 손해입니다. 필요한 만큼만 계획적으로 이용하시기 바랍니다.

5세대 실손보험은 '덜 내고 덜 받는' 구조로, 중증 보장은 강화하되 비중증 비급여는 대폭 축소하는 것이 핵심입니다. 관리급여 도입과 맞물려 도수치료·비급여 주사의 보험 활용은 사실상 막을 내리게 됩니다. 가장 중요한 것은 급하게 전환하지 않는 것입니다. 기존 실비의 재가입 시기를 확인하고, 5세대 출시 후 실제 상품 내용을 비교한 뒤 나에게 맞는 전략을 세우세요. 실비 청구 방법이 궁금하다면 실비보험 청구 방법 총정리도 함께 확인해 보시기 바랍니다.

📚 실비보험 완전 정복 시리즈

▸ 메인 가이드: 실비보험 완전 가이드, 세대별 비교부터 청구·전환까지

▸ 서브①: 4세대 실비보험 도수치료 청구 총정리

▸ 서브②: 실비보험 1~4세대 비교, 나는 어떤 세대일까

▸ 현재 글: 5세대 실손보험 변경사항, 관리급여와 도수치료 제외

▸ 서브④: 실비보험 청구 방법 총정리, 서류·앱·꿀팁

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